TUMORE DELLA PROSTATA – cos’é e come si cura (2° Parte)

Prosegue l’articolo della Dott.ssa  J. Waskiewicz relativo al tumore della prostata con l’illustrazione delle terapie e modalità di cura oggi esistenti

COME SI CURA IL TUMORE DELLA PROSTATA?

 

Il trattamento del carcinoma della prostata si propone obiettivi diversi, a seconda dell’estensione anatomica e dell’aggressività della malattia, ma anche della speranza di vita del paziente e della presenza di situazioni di comorbidità, che possono rappresentare un rischio di morte superiore a quello rappresentato dalla stessa neoplasia prostatica. Non bisogna, infatti, trascurare il fatto che una porzione non esigua (circa il 40%) dei pazienti cui viene diagnosticata una neoplasia prostatica è destinata a morire per altre cause e non per il proprio tumore e che questa porzione comprende anche pazienti con malattia localmente avanzata o metastatica.

Il trattamento del carcinoma prostatico viene deciso in base:

• all’esame istologico: risultato della biopsia prostatica o del intervento di prostatectomia, che descrive l’estensione della neoplasia;

• all’grado di Gleason score: questo sistema di gradi indica quanto il tessuto tumorale differisce dal normale tessuto prostatico e suggerisce quanto velocemente il tumore stia crescendo. Vengono assegnati 2 numeri a seconda del grado, che vengono sommati. La somma che ne deriva guiderà la scelta terapeutica;

• al valore del PSA alla diagnosi.

I pazienti vengono suddivisi in gruppi di rischio basso, intermedio, alto e molto alto, che guideranno l’equipe medica multidisciplinare alla scelta della terapia migliore. La scelta della terapia, oltre a tenere conto del gruppo di rischio al quale il paziente viene assegnato, tiene conto anche dell’età del paziente e del suo stato di salute generale (presenza o meno di comorbidità), che possono rappresentare un rischio di morte superiore a quello rappresentato dalla neoplasia prostatica stessa.

Le opzioni terapeutiche attualmente disponibili per il trattamento del cancro della prostata sono:

• Vigile attesa ed il trattamento differito: “ Active surveillance” e “Watchful waiting”

• Chirurgia

• Radioterapia

• Ormonoterapia

• Chemioterapia

VIGILE ATTESA ED IL TRATTAMENTO DIFFERITO: “ ACTIVE SURVEILLANCE” E “WATCHFUL WAITING”

La sorveglianza attiva permette di evitare o ritardare una terapia che comunque verrebbe eseguita con lo scopo di guarire il paziente. Rientrano in questo gruppo i pazienti in buono stato di salute con tumore della prostata a basso rischio e con lunga aspettativa di vita (< 80 anni) . I protocolli di sorveglianza attiva prevedono controlli trimestrali del PSA, esecuzione di una esplorazione rettale e di una biopsia prostatica ogni anno (se non ci sono i segni di progressione). Il vantaggio di questa procedura e di non essere sottoposti immediatamente al trattamento chirurgico o radioterapico o di altro tipo (e ai loro effetti collaterali). La sorveglianza attiva permette di individuare, in base al comportamento biologico del tumore della prostata nel tempo, la strategia terapeutica più adeguata.

La vigile attesa prevede protocolli di monitoraggio molto meno invasivi e considera di trattare il tumore solo se determina sintomi o problemi clinici. Si tratta di cure palliative che possono bloccare o rallentare la crescita del tumore. In genere si può proporre la vigile attesa alle persone anziane e/o con importanti problemi di salute che comunque precluderebbero l’esecuzione di una terapia radicale curativa.

CHIRURGIA

Con il termine prostatectomia radicale (PR) si intende la rimozione chirurgica della prostata e delle vescicole seminali e dei linfonodi loco-regionali, che si trovano intorno alla prostata e, se è indicato, si asportano anche i linfonodi del bacino.

L’intervento di prostatectomia può essere eseguito con tecniche diverse:

> a cielo aperto: il chirurgo pratica un incisione sull’addome ed asporta la prostata e linfonodi loco-regionali.

> per via laparoscopica: si tratta di un approccio mini-invasivo dove il chirurgo pratica alcune piccole incisioni nella parte inferiore dell’addome e attraverso le quali introduce una videocamera e gli strumenti chirurgici necessari per asportare la prostata.

> chirurgia robotica: si procede come nella tecnica laparoscopica, ma il chirurgo opera tramite un speciale robot.

RADIOTERAPIA

La radioterapia rappresenta una delle opzioni terapeutiche curative per il tumore della prostata. Utilizza radiazioni ionizzanti ad alta energia che distrugge le cellule tumorali, ma nello stesso tempo, cerca di salvaguardare gli organi e tessuti sani circostanti soprattutto la vescica e il retto.

Il trattamento radiante può avere diverse finalità:

• intento curativo: si esegue allo scopo di eliminare radicalmente tutte le cellule tumorali presenti nella prostata e/o nei linfonodi pelvici;

• intento adiuvante post-operatorio: si esegue pochi mesi dopo l’intervento chirurgico per eliminare eventuali cellule tumorali residue e ridurre il rischio di recidiva locale;

• intento post–operatorio di salvataggio: si esegue dopo l’intervento chirurgico solo in caso di risalita del PSA e/o in caso di recidiva, che potrebbe avvenire anche qualche anno dall’intervento chirurgico;

• intento palliativo: si esegue nei pazienti in cui la malattia si è diffusa ad altri organi, per esempio alle ossa. In questo caso serve a lenire il dolore e anche a consolidare l’osso, riducendo il rischio di frattura. Si può effettuare un trattamento palliativo anche sulla prostata quando la malattia è localmente estesa e può condizionare una sintomatologia locale da compressione e/o infiltrazione degli organi vicini (vescica, retto).

Ci sono due modalità di trattamento per i  tumori della prostata:

la radioterapia a fasci esterni, che consiste nell’irradiazione con i raggi X che vengono prodotti da una macchina detta acceleratore lineare.

la brachiterapia, che prevede l’inserimento di sorgenti radioattive direttamente all’interno della prostata

MA COME FUNZIONA LA RADIOTERAPIA?

Nel nostro reparto di Radioterapia dell’ Azienda Sanitaria di Bolzano, ogni percorso clinico, ogni servizio che forniamo, diventano parte integrante della cura del paziente e della sua famiglia.

Il paziente viene contattato dalla nostra infermiera, che comunica la data e l’ora della prima visita. Di solito ogni paziente viene discusso precedentemente in una riunione interdisciplinare dove, viene posta l’indicazione alla radioterapia.

Durante la prima visita, il radioterapista oncologo spiega al paziente ed ai suoi familiari, che cos’è la radioterapia, come funziona e quali potrebbero essere effetti collaterali legati al trattamento, e fissa la data della prima seduta radioterapica, che normalmente avviene qualche giorno dopo.

Subito dopo la visita viene eseguita la TC di centratura senza il mezzo di contrasto, che è una Tomografia Computerizzata, che serve per definire con la massima precisione la zona da irradiare. Durante questa procedura vengono eseguiti dei tatuaggi permanenti (3 puntini) fatti con un ago sottile e inchiostro di china, che servono per individuare facilmente l’area da irradiare e assicurare la precisione del trattamento per tutta la sua durata. E’ importante che durante questa fase di simulazione il paziente abbia la vescica piena e il retto vuoto (come verrà spiegato più avanti nella parte degli effetti collaterali). Per questo motivo l’infermiera, che avvisa il paziente della prima visita, spiega già telefonicamente cosa bisogna fare e come prepararsi per la TC.

Conclusa la fase di simulazione, viene elaborato dal medico radioterapista il piano di cura personalizzato per ciascun paziente, la cui finalità è di somministrare la dose curativa sul tumore con il massimo risparmio possibile degli organi a rischio (sono organi sani che si trovano vicino alla prostata come il retto, la vescica, i femori). Successivamente il piano viene elaborato dal fisico sanitario, che ha il compito di progettare il macchinario e verificare il suo corretto funzionamento. Questa fase di elaborazione del piano di cura richiede qualche giorno, in quanto sia il medico che il fisico, collaborando in stretto contatto, cercano di progettare il miglior piano di cura per il paziente.

La nostra Unità Operativa è in grado di proporre per i trattamenti con intento radicale una sofisticata evoluzione della Radioterapia Conformazionale 3-D, o la IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) e la VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) radioterapia con tecnica RapidArc, che è una sofisticata tecnica radioterapica molto precisa ed accurata, efficace sul tumore e non invasiva sui tessuti sani. Tale tecnica permette di “modellare” con estrema accuratezza l’uniformità della dose di radiazioni destinate al nostro bersaglio clinico. Una tecnica sofisticata in cui le radiazioni sono erogate sotto la guida di immagini, detta radioterapia guidata delle immagini (IRGT), permette di identificare con la massima precisione la prostata prima di ogni seduta.

 

Nel nostro reparto si usano come riferimento dei semini d’oro precedentemente posizionati nella ghiandola prostatica, che si evidenziano alla radiografia digitale o alla tomografia computerizzata.

 

 

 

L’applicazione combinata di queste due tecniche ha l’intento di ottenere una percentuale sempre più alta di guarigioni con il minimo di effetti collaterali.

 

 

QUANTO DURA IL TRATTAMENTO RADIANTE?

Il ciclo di trattamento radioterapico per il tumore della prostata si svolge in regime ambulatoriale, vuol dire che il paziente esegue la RT dal lunedì al venerdì, tranne il sabato e la domenica, per circa 7-8 settimane. Ogni singola seduta dura circa 15-20 minuti al giorno durante i quali il paziente deve rimanere immobile sul lettino. Pur rimanendo solo nella sala, il paziente viene costantemente monitorato dal tecnico durante il trattamento attraverso i microfoni e telecamere.

QUALI ACCORGIMENTI BISOGNA ESEGUIRE DURANTE LA RT SULLA PROSTATA?

Per tutto il ciclo della radioterapia il paziente è invitato a seguire una dieta particolare, che viene fornita dalle infermiere durante la prima visita, e ad eseguire il trattamento sempre con la vescica piena e possibilmente con il retto vuoto.

QUALI SONO EFFETTI COLLATERALI DELLA RT SULLA PROSTATA?

La frequenza e l’intensità degli effetti collaterali variano da persona a persona e non è detto che debbano verificarsi. Dati gli stretti rapporti anatomici tra la prostata, il retto e la vescica, organi molto sensibili alle radiazioni, si ricorre alla cosiddetta radioterapia conformazionale 3D o alla radioterapia ad intensità modulata (IMRT) o VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy), nella quale un’apposita macchina modella il fascio di radiazioni in modo da conformarlo perfettamente alla prostata, riducendo in tal modo il danno a carico della vescica e del retto, e conseguentemente gli effetti collaterali.

Gli effetti collaterali della radioterapia sulla prostata possono essere acuti o tardivi. Gli effetti collaterali acuti si manifestano durante il ciclo di trattamento e possono comprendere:

• irritazione della vescica e delle basse vie urinarie, accompagnata da uno stimolo più frequente a urinare e talvolta da una sensazione di bruciore ;

• infiammazione del retto-sigma, accompagnata dalla comparsa di diarrea, tenesmo (che è una sensazione di bisogno impellente di andare di corpo), bruciore anale, in alcuni casi piccolo sanguinamento rettale che si autolimita.

La maggior parte degli effetti collaterali citati scompare gradualmente nel giro di un mese dalla conclusione della terapia. Gli effetti collaterali tardivi possono comparire a distanza di mesi o anni dalla conclusione del ciclo di trattamento, e possono includere:

• modificazione delle abitudini intestinali;

• meteorismo (distensione addominale per eccessiva produzione di gas);

• perdite sporadiche di modeste quantità di sangue e muco dal retto;
• incontinenza urinaria, stenosi dell’uretra, impotenza sessuale, diminuzione o scomparsa del liquido seminale.

 

BRACHITERAPIA

La brachiterapia è una forma di radioterapia mirata che consiste nell’impianto sotto guida ecografica di sorgenti radioattive all’interno della prostata in anestesia epidurale o generale. Questa tecnica viene offerta ai pazienti con cancro alla prostata localizzato, in fase iniziale, adeguatamente selezionati, e ha dimostrato risultati oncologici sovrapponibili a lungo termine a quelli della radioterapia a fasci esterni e del trattamento chirurgico.

Esistono 2 tipi di Brachiterapia:

• 

  ad impianto permanente, dove le sorgenti radioattive (sotto forma di semi) vengono posizionate nella prostata, dove rilasciano gradualmente la radioattività finche quest’ultima non si esaurisce (di solito nell’arco di qualche mese) distruggendo le cellule cancerose e minimizzando gli effetti sui tessuti circostanti. Nel periodo immediatamente successivo all’impianto, è bene non essere a stretto contatto con i bambini e le donne in gravidanza. Inoltre, poiché esiste la possibilità, benché rara, che un ‘seme’ migri dalla prostata nello sperma, durante i rapporti sessuali è consigliato l’uso del preservativo.

• 

  ad impianto temporaneo, dove l’impianto delle sorgenti radioattive è preceduto dall’inserimento di appositi vettori in cui saranno introdotti i “semi ”. Questa procedura richiede circa un’ora e si esegue una o più volte a seconda del piano terapeutico. Alla sua conclusione si procede all’irradiazione vera e propria della prostata, che si ripete generalmente due volte al giorno (mattina e sera) per due giorni consecutivi. Una volta concluso il trattamento è possibile tornare a casa, senza la preoccupazione di essere radioattivi e non sarà necessaria alcuna precauzione.

 

QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI DELLA BRACHITERAPIA?

Gli effetti collaterali più importanti si verificano:

• a livello dell’uretra prostatica con sintomi irritativi più elevati nei primi 6 mesi dall’impianto (dal 5-30% dei casi), fino ad arrivare nei casi rari alla stenosi uretrale (5-7%) o fistola (0,9%);

• a livello del retto, dove potrebbe comportare piccolo sanguinamento (nei 5-7% dei casi);

• a livello del bulbo penieno, provocando un deficit erettile dopo 3-6 anni dall’impianto ed interessa circa il 50% dei pazienti.

Non bisogna esitare di parlare con il proprio medico radioterapista se si hanno dei dubbi o paure del trattamento radiante o dei suoi effetti collaterali. Il nostro staff dei medici è preparato e pronto ad aiutare il paziente ad alleggerire il peso della terapia stessa.

ORMONOTERAPIA

L’ormonoterapia (o terapia ormonale) consiste nella somministrazione di ormoni per bloccare la crescita delle cellule tumorali. Gli ormoni maschili, specialmente il testosterone, possono contribuire alla crescita delle cellule tumorali; di conseguenza, per contrastare quest’effetto, è possibile somministrare ormoni femminili (estrogeni) o farmaci in grado di ridurre la quantità degli ormoni maschili in circolo. In qualche caso per ottenere un effetto maggiore o più rapido sulla riduzione degli ormoni maschili, è possibile somministrare un’associazione di più farmaci per attuare il cosiddetto blocco androgenico totale.

CHEMIOTERAPIA

La chemioterapia è la modalità terapeutica che distrugge le cellule tumorali attraverso la somministrazione di farmaci, che possono essere assunti per bocca in forma di compresse, oppure iniettati per via endovenosa o intramuscolare. La chemioterapia si definisce trattamento sistemico, perché il farmaco entra nella circolazione sanguigna, si diffonde nell’organismo e in questo modo può raggiungere e distruggere le cellule tumorali che si sono diffuse al di fuori della prostata.

 

 

Articolo redatto da:
Dott.ssa Justyna WASKIEWICZ
Medico Radioterapista
presso l’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige

 

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