IL TUMORE AL SENO – Prima Parte

Riprendono gli articoli della Dott.ssa Justyna Waskiewicz (medico radioterapista)

LA MAMMELLA

La mammella (fig.1) è un organo pari e simmetrico , costituito in parte dal tessuto adiposo e in parte da strutture ghiandolari. La componente ghiandolare è costituita da 15-20 lobi, ognuno dei quali sbocca, attraverso una rete di dotti, verso il capezzolo. Le mammelle subiscono delle modificazioni fisiologiche nelle diverse fasi del ciclo mestruale e durante la gravidanza.

Figura 1

Fig.1.Vista in sezione della mammella femminile
1. Cassa toracica
2. Muscoli pettorali
3. Lobuli
4. Capezzolo
5. Areola
6. Dotti
7. Tessuto adiposo
8. Pelle

 

Il tessuto mammario si estende superiormente verso il cavo ascellare dove sono contenuti dei linfonodi ascellari che drenano dalla ghiandola mammaria. Altri gruppi di linfonodi sono localizzati sotto lo sterno (linfonodi della catena mammaria interna) e dietro la clavicola (fig.2)

.

Figura 2

Fig.2. Rete linfonodale loco-regionale che drena dalla ghiandola mammaria.

CHE COS’È IL TUMORE DELLA MAMMELLA?

Il carcinoma della mammella rappresenta la prima causa di morte per tumore nelle donne. Si stima che nel nostro Paese ogni anno siano diagnosticati oltre 47.000 nuovi casi secondo i dati dell’Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM). Nelle donne di età inferiore a 45 anni costituisce il 36% di tutte le neoplasie diagnosticate, nelle donne tra 45-65 anni il 9,8% e nelle donne con età superiore a 65 anni il 22,3%.

Dalla fine degli anni Novanta si osserva una moderata, ma continua tendenza alla diminuzione della mortalità per il carcinoma della mammella (-1,4% / anno), attribuibile ad una maggiore diffusione dei programmi di diagnosi precoce e quindi all’anticipazione diagnostica ed anche ai progressi terapeutici.

Come tutti i tumori, anche quelli della mammella, possono essere benigni o maligni. I primi sono chiamati anche fibroadenomi, che sono frequenti nelle donne giovani, non rappresentano un pericolo e si asportano chirurgicamente solo se crescono rapidamente o se cambiano aspetto o forma. I secondi sono sostanzialmente carcinomi, che derivano da cellule della ghiandola mammaria che si moltiplicano in maniera incontrollata trasformandosi in cellule maligne. Se la cellula che si trasforma appartiene a un lobo, si avrà un carcinoma lobulare; se la trasformazione maligna avviene in un dotto, si avrà un carcinoma duttale.

Il processo di trasformazione in malignità è relativamente lento e avviene in varie fasi: nella prima fase il carcinoma cresce nella zona anatomica in cui è nato e viene definito carcinoma in situ, seguita da una fase in cui diventa infiltrante (o invasivo), significa che il tumore è cresciuto fino al punto da infiltrare un dotto o un lobulo, ma NON vuol dire che ha cominciato a invadere l’intero organismo.

QUALI SONO I TIPI DEL CARCINOMA DELLA MAMMELLA?

Esistono sostanzialmente 4 tipi del tumore mammario.

Carcinoma lobulare in situ > non rappresenta il rischio per la vita, ma dimostra l’esistenza di un rischio per la donna di ammalarsi di carcinoma mammario. Questo tipo di tumore è indicato anche con la sigla LIN (che deriva dal nome inglese e sta per neoplasia intraepiteliale lobulare), che può diventare LIN 1, LIN 2 o LIN3 a seconda del livello di evoluzione verso la malignità. La terapia si limita alla semplice asportazione della lesione.

Carcinoma duttale in situ > anche questo tipo è una precancerosi, ma è un pochino più pericoloso rispetto al carcinoma lobulare in situ, in quanto tende a riformarsi e a infiltrare. Nella fase in situ è difficile individuarlo, in quanto è molto piccolo e spesso si presenta alla mammografia sottoforma di microcalcificazioni.

Carcinoma lobulare infiltrante > è un vero carcinoma maligno della mammella ed è più raro (rappresenta 10-15% di tutti i tumori del seno) rispetto al carcinoma duttale infiltrante. Tende a essere multicentrico e multifocale e spesso è necessaria, oltre alla mammografia, anche la risonanza magnetica per il suo riscontro.

Carcinoma duttale infiltrante > è il tipo di carcinoma più comune e frequente (rappresenta 70-80% di tutte le forme del cancro del seno). Si presenta di solito come un unico nodulo che cresce in un punto preciso della ghiandola mammaria.

QUALI SONO LE CAUSE E QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO DEL TUMORE DELLA MAMMELLA?

Il rischio di ammalarsi di carcinoma della mammella aumenta con l’aumentare dell’età, con una probabilità di sviluppo di cancro al seno del 2,3% fino all’età di 49 anni, 5,4% nella fascia di età 50-69 anni e del 4,5% nella fascia di età 70-84 anni. Questa correlazione potrebbe essere legata al progressivo danneggiamento del DNA e il conseguente accumulo di alterazioni genetiche e al continuo stimolo proliferativo ormonale, che la ghiandola mammaria subisce nel corso degli anni.

Sono stati identificati altri fattori che aumentano il rischio di sviluppare il tumore del seno.

FATTORI RIPRODUTTIVI:

• una lunga durata del periodo fertile, con menarca precoce (primo ciclo mestruale) ed una menopausa tradiva, espone il tessuto mammario ad un continuo stimolo ormonale da parte degli estrogeni prodotti dall’ovaio;

• la nulliparità (condizione della donna che non ha mai partorito);

• una prima gravidanza a termine dopo i 30 anni;

• il mancato allattamento al seno.

FATTORI ORMONALI:

• l’incremento del rischio nelle donne che assumono la terapia ormonale sostitutiva in menopausa e contraccettivi orali in età fertile.

FATTORI DIETETICI E METABOLICI:

• l’elevato consumo di alcool e di grassi animali ed il basso consumo di fibre vegetali che comportano l’insorgenza di obesità e di sindrome metabolica. L’eccesso di tessuto adiposo nel periodo post-menopausa rappresenta la principale fonte di sintesi degli estrogeni circolanti, che a sua volta stimolano eccessivamente la ghiandola mammaria.

PREGRESSA RADIOTERAPIA:

• se è stata eseguita soprattutto a livello toracico prima dei 30 anni.

PRECEDENTI DISPLASIE O NEOPLASIE MAMMARIE

FAMILIARITÀ ED EREDITÀ:

• il 5 -7% dei carcinomi mammari risulta essere legato ai fattori ereditari, 1/4 dei quali determinati dalla mutazione di due geni: BRCA-1 e BRCA-2. Le donne portatrici di mutazioni del gene BRCA-1 hanno il rischio di ammalarsi nel corso della vita di carcinoma mammario pari a 65% e le donne con mutazioni del gene BRCA-2 pari a 40%.
• Tutto questo significa che nella maggior parte dei casi il tumore della mammella è sporadico, ossia diagnosticato in una sola donna della famiglia e nella maggior parte dei casi non si fa parte di una “famiglia a rischio”.
• se, invece, i famigliari colpiti sono due o più, o se la malattia è stata diagnosticata in età giovane o ad ambedue le mammella, si può sospettare un difetto genetico. In questo caso è sufficiente un prelievo di sangue per accertare la presenza di mutazioni, che viene indicato da un genetista in ambito di una consulenza genetica.

QUALI SONO I SINTOMI?

Generalmente il tumore della mammella non provoca dolore specialmente nelle forme iniziali, ma ogni donna dovrebbe controllare periodicamente il proprio seno con autopalpazione.

L’AUTOPALPAZIONE (fig.3) è un esame che ogni donna può effettuare comodamente a casa una volta al mese, tra il 7° e 14° giorno del ciclo, a partire dai 20 anni. Rispettare questi tempi è importante perché la struttura della ghiandola mammaria, come è stato menzionato nel paragrafo precedente, si modifica in base ai cambiamenti ormonali mensili e potrebbe indurre a falsi allarmi. L’autopalpazione rappresenta già un primo strumento di prevenzione del tumore del seno e permette di cogliere precocemente qualsiasi cambiamento.

I segni da ricercare sono:

• presenza di noduli palpabili o visibili
• variazione di dimensione o forma della mammella
• la cute con aspetto “a buccia d’arancia”
• retrazione del capezzolo (verso l’interno) o la sua variazione in forma (verso l’interno)
• secrezione ematica dal capezzolo (piccola fuoriuscita del sangue dal capezzolo in casi molto rari)

Tra i 40-50 anni l’incidenza del tumore al seno aumenta in modo rapido e costante , quindi le donne in questa fascia d’età non possono rinunciare all’autopalpazione. Dopo la menopausa l’esame può essere eseguito in qualunque periodo del mese. Inoltre l’autopalpazione dovrebbe essere integrata, a partire dai 40-50 anni , con visite senologiche ed esami strumentali quali: la mammografia ed ecografia o risonanza magnetica.

FIGURA 3

Fig. 3. Modi di autopalpazione.

COME SI DIAGNOSTICA IL TUMORE DELLA MAMMELLA?

Oggi una diagnosi precoce è sempre più frequente grazie ai programmi di screening, che mirano a ridurre la mortalità specifica per cancro della mammella del 35% in donne di età comprese fra 50-69 anni, che effettuano la mammografia ogni due anni (secondo le Raccomandazioni Ministeriali per lo screening del 2006).

L’ecografia mammaria può essere utile solo in casi particolari, soprattutto nelle donne più giovani, o per approfondire la natura di un nodulo.

In alcuni casi specifici, come per esempio di fronte ad una mammella molto densa o a lesioni difficili da classificare, è possibile ricorrere anche alla risonanza magnetica.

SCREENING DELLE DONNE AD ALTO RISCHIO

Nelle donne ad alto rischio per importante storia familiare di carcinoma mammario o perché portatrici di mutazione genetica di BRCA1 e/o BRCA-2, i controlli mammografici dovrebbero essere iniziati all’età di 25 anni o 10 anni prima dell’età di insorgenza del tumore nel familiare più giovane, nonostante la bassa sensibilità della mammografia in questa popolazione.

La risonanza magnetica con cadenza annuale come metodica di screening in aggiunta alla mammografia e all’esame clinico, trova indicazione nelle donne ad alto rischio definite come segue:

– mutazione dei geni BRCA1 o BRCA2;

– anamnesi di radioterapia a carico della parete toracica all’età di 10-30 anni;

– diagnosi di sindrome di Li-Fraumeni, Cowden o Bannayan-Riley-Ruvalcaba.

Una volta individuato il nodulo o formazione sospetta viene eseguita una biopsia. Si tratta di un piccolo prelievo mediante un ago inserito nel nodulo, che consente di stabilire la natura della malattia e valutare le sue caratteristiche biologiche. Generalmente il prelievo e´effettuato ambulatorialmente sotto controllo radiografico o ecografico, in modo che il medico abbia la certezza di averlo eseguito all´interno della lesione (fig.4).

FIGURA 4

Fig.4. Biopsia del nodulo sospetto.

COSA SUCCEDE QUANDO VIENE DIAGNOSTICATO IL TUMORE DELLA MAMMELLA?

Una volta diagnosticato il tumore della mammella tramite la biopsia, la paziente viene sottoposta alla stadiazione, che rappresenta una parte fondamentale della diagnosi, attraverso la quale si eseguono varie indagini diagnostiche che forniscono informazioni su quanto è grande il tumore e su quanto si è diffuso nell’organismo rispetto alla sede in cui ha avuto origine.

La stadiazione comprende:

• esame obiettivo (visita medica);
• emocromo completo e un profilo biochimico + marcatori tumorali (analisi del sangue);
• ecografia dell’addome (per escludere metastasi epatiche);
• radiografia del torace (per escludere metastasi polmonari);
• scintigrafia ossea (per escludere metastasi ossee);
• TC torace e addome (nelle pazienti con la malattia avanzata o come approfondimento dignostico);
• PET-CT (solo nelle situazioni in cui gli esami di stadiazione standard siano equivoci o sospetti).

 

Prossimamente seguirà il capitolo :
COME SI CURA IL TUMORE DELLA MAMMELLA?

 

Articolo redatto da:
Dott.ssa Justyna WASKIEWICZ
Medico Radioterapista
presso l’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige

 

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