COME SI CURA IL TUMORE DEL COLON-RETTO?
Come per tutti i tumori il tipo di trattamento, eleborato da un team multidisciplinare, dipende dallo stadio della malattia, dal tipo di tumore, dalla sua localizzazione, dall´eta´del paziente e dalle sue condizioni generali.
Prima di procedere a qualunque trattamento, il medico ha il dovere di spiegare in maniera dettagliata qual´è lo scopo e quali sono le modalità migliori di trattamento addatte al specifico caso, quali sono gli effetti collaterali e conseguenze di ogni modalità di trattamento e quali sono eventuali alternative terapeutiche. Una volta presa la decisione si firma il consenso informato con il quale si autorizza il personale sanitario ad attuare tutte le procedure necessarie.
La forma più comune del trattamento dei tumori del colon-retto e´la chirurgia.
IN COSA CONSISTE L´INTERVENTO CHIRURGICO?
Di solito prima dell´intervento il paziente viene ricoverato in modo da essere sottoposto ad ulteriori accertamenti prima dell´operazione.
Una volta venivano effettuati degli interventi molto demolitivi, ma oggi grazie alle migliori conoscenze della patologia, al miglioramento delle tecniche chirurgiche e delle terapie adiuvanti (quali chemioterapia e radioterapia), la chirurgia si è fatta sempre più conservativa.
Il chirurgo asporta il tratto intestinale dove è localizzato il tumore e ricongiunge le due estremità sane (a monte e a valle rispetto al tumore) mediante anastomosi. Di solito vengono asportati anche dei linfonodi loco-regionali, in quanto rappresentano il primo sito dove il tumore potrebbe diffondersi.
In alcuni casi l´intervento può essere molto demolitivo e può essere necessario creare la cosiddetta stomia (ovvero si crea un´apertura dell´intestino sulla parete addominale con la creazione dell’ano artificiale, che consente di raccogliere le feci in un sacchetto). La colo-stomia può essere temporanea o permanente. Nel primo caso, dopo alcuni mesi, il chirurgo esegue un secondo intervento per ricongiungere le due estremità intestinali.
Prima dell´intervento il chirurgo pianifica con estrema attenzione il punto migliore in cui posizionare lo stoma in modo che il sacchetto sia sempre al suo posto, qualunque posizione si assuma o qualunque attività si svolga.
La fase della convalescenza post-intervento è molto importante in quanto dovendo stare nel letto per molto tempo aumenta il rischio di formazione di emboli che si formano nelle vene degli arti inferiori. Per tale motivo verrà consigliato di indossare le calze elastiche e di eseguire esercizi passivi a letto e verrà somministrato un farmaco anticoagulante.
Per ridurre il rischio di infezioni verrà somministrato anche un antibiotico prima e dopo l´intervento. Poiché gli anestetici rallentano la motilità intestinale, è importante non bere fino a che l´intestino non riprende la normale attività. Per questo motivo i primi giorni post-intervento verranno somministrati i liquidi e le sostanze nutrienti per endovena. Ovviamente sia il personale medico che infermieristico spiegheranno al paziente come comportarsi dopo l´intervento ma anche a casa una volta dimesso.
E´NECESSARIA LA CHEMIOTERAPIA?
La chemioterapia svolge un ruolo fondamentale sia nella malattia operabile sia in quella avanzata non operabile. Può essere utilizzata prima o dopo l´intervento. Nel primo caso si parla di chemioterapia neoadiuvante che ha l´obiettivo di ridurre le dimensioni del tumore e di procedere successivamente con l´intervento chirurgico conservativo evitando la colostomia permanente. Talvolta questo tipo di chemioterapia viene attuata in concomitanza con la radioterapia.
La chemioterapia che viene eseguita dopo l´intervento chirurgico (di solito entro 6-8 settimane dall´intervento) viene chiamata chemioterapia adiuvante e può essere indicata per eliminare eventuali cellule tumorali residue e ridurre la possibilità di recidiva.
Il protocollo di chemioterapia piu´applicato per il tumore del colon-retto e´il 5-fluorouracile (5FU) + acido folinico (una vitamina che facilita l´azione del 5FU) oppure capecitabina (Xeloda), ma l´oncologo potrà optare per un´ altro farmaco se il caso lo richiede.
La chemioterapia può essere somministrata anche nei pazienti con metastasi agli altri organi, in particolare al fegato e al polmone. In questo caso serve per alleviare i sintomi dovuti al tumore e/o a ridurre la dimensione delle metastasi per facilitarne qualche volta l´asportazione.
QUALI SONO EFFETTI COLLATERALI DELLA CHEMIOTERAPIA?
Le reazioni alla chemioterapia variano da soggetto a soggetto. Gli effetti piu´comuni sono:
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riduzione temporanea di globuli bianchi (in particolare dei linfociti), esponendo il soggetto a maggior rischio di infezioni;
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anemia, dovuta al calo dei globuli rossi e si manifesta con profonda stanchezza;
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riduzione delle piastrine (che sono le cellule del sangue deputate alla coagulazione) che posso portare alla maggiore tendenza a sviluppare lividi o piccole emorragie;
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nausea e vomito;
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ulcere del cavo orale (spesso accompagnate da infezione funginea che si presenta con delle placche biancastre sulle mucose del cavo orale e/o sulla lingua, spesso dolorose);
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dolore alle mani e ai piedi (la cosiddetta Sindrome palmo-plantare o mano piede) caratterizzata dalla sensazione di formicolio e bruciore ai palmi delle mani e alle piante dei piedi accompagnato dal rossore e gonfiore , che puo´portare anche alla perdita delle unghie. Normalmente il quadro si risolve poche settimane dalla sospensione della chemioterapia;
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infertilità è l´effetto permanente più comune causato da alcuni chemioterapiaci, ma non tutti.
TERAPIA A BERSAGLIO MOLECOLARE ( o IMMUNOTERAPIA)
Le terapia a bersaglio molecolare provengono dalle ricerche più recenti. Il loro meccanismo d´azione si basa sulla capacita´di legarsi in modo specifico ai bersagli molecolari identificati nelle cellule tumorali. Grazie alla loro azione particolarmente selettiva le cellule normali rimangono intatte e ciò si traduce in minore presenza degli effetti tossici collaterali, che normalmente si hanno con la somministrazione di chemioterapia classica.
Questo tipo di terapia può essere utilizzata soltanto se le cellule tumorali presentano dei marcatori specifici, che a sua volta indicano la presenza, nel tumore, di uno o piu´bersagli tumorali.
In generale questi farmaci vengono somministrati insieme alla chemioterapia.
ANCHE L´IMMUNOTERAPIA PUO´ DARE DEGLI EFFETTI COLLATERALI?
Anche se si tratta di farmaci molto mirati qualche effetto collaterale e´possibile:
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eruzioni cutanee , simili ad acne che spesso coinvolgono il viso e la parte superiore del torace e qualche volta sono associate al prurito;
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secchezza della pelle e delle mucose;
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infiammazione alle basi delle unghie;
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nausea e vomito;
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diarrea.
Tutti questi effetti collaterali sono momentanei e reversibili e si possono prevenire e ridurre la loro intensità con somministrazione di opportuni farmaci.
LA RADIOTERAPIA CHE RUOLO HA?
La radioterapia è un trattamento che normalmente entra a far parte del protocollo multimodale nel trattamento del carcinoma del retto e normalmente non viene utilizzata per il trattamento dei tumori del colon.
Anche la radioterapia neoadiuvante, cioè somministrata insieme alla chemioterapia, prima dell´intervento chirurgico, con la finalità di ridurre le dimensioni del tumore e permettere una resezione chirurgica conservativa e radicale, dove è possibile e ridurre la percentuale delle recidive locali.
Nei tumori del retto basso, l´obiettivo della radio-chemioterapia neoadiuvante è rappresentato dalla preservazione sfinterica, in modo da consentire in alcuni casi di evitare l´intervento demolitivo e stomia permanente.
Ci sono due modalità di trattamento pre-operatorio.
- Radioterapia + chemioterapia (ciclo lungo),
si tratta di un ciclo di 25-28 sedute, dove ognuna dura circa 10-15 minuti e si eseguono continuativamente da lunedì al venerdì.
Viene somministrata la chemioterapia concomitante con 5-FU o capecitabina.
Il tempo consigliato per eseguire l´intervento chirurgico non dovrebbe essere minore di 6 settimane e non piu´di 8-10 settimane dalla radio-chemioterapia.
In generale l´indicazione a questo tipo di trattamento bimodale lungo, viene consigliata ai pazienti che presentano il tumore del retto basso con la finalità di preservazione dello sfintere.
- Radioterapia esclusiva (ciclo breve),
si tratta di un ciclo di 5 sedute con dose giornaliera piu´alta rispetto alla radioterapia standard. Puo´essere indicata nei tumori del retto medio-alto o nei tumori avanzati nei pazienti che presentano controindicazioni assolute all´associazione alla chemioterapia.
La chirurgia va effettuata entro 3-4 giorni dal termine della radioterapia.
Ovviamente prima dell´intervento chirurgico viene valutata la risposta alla radio-chemioterapia (non prima delle 4 settimane dal trttamento neoadiuvante) soprattutto per i tumori del retto basso per valutarne la possibilita´di un approccio chirurgico conservativo dello sfintere.
La rivalutazione consiste in:
- esame clinico con esplorazione rettale;
- esame endoscopico;
- RM (Risonanza Magnetica) della pelvi.
La radioterapia adiuvante cioè post-operatoria può essere proposta nei pazienti che non hanno ricevuto la radio-chemioterapia prima dell´intervento. L´obiettivo e´quello di evitare la recidiva locale in presenza dei fattori di rischio nell´esame istologico quali:
- estensione del tumore oltre il retto e/o linfonodi positivi;
- margini chirurgici positivi (cioe´presenza micro o macorscopica di tumore o dopo l´intervento);
- grading alto ( G3) cioe´il grado di differenzazione del tumore;
- perforazione nell´area tumorale;
- asportazione non corretta del numero di linfonodi (< 12).
La radioterapia adiuvante consiste in un ciclo lungo 25-28 sedute di Radioterapia associate alla chemioterapia.
La raioterapia palliativa e´indicata nei pazienti inoperabili e negli stadi avanzati con malattia metastatica . L´obiettivo e´la riduzione del dolore loco-regionale da compressione e/o infiltrazione, riduzione del sanguinamento, trattamento di alcune metastasi sintomatiche. Di solito si tratta di poche sedute.
COME VIENE EFFETTUATA LA RADIOTERAPIA?
Durante la prima visita radioterapica il medico radioterapista oncologo spiega al paziente lo scopo della radioterapia, i suoi effetti collaterali sia acuti (che si possono presentare durante il trattamento) che tardivi (che possono presentarsi dopo il trattamento e in alcuni casi permanere per sempre). Successivamente viene eseguita una TC (Tomografia Computerizzata) allo scopo di delimitare il tumore e di conseguenza l´aria da irradiare. Vengono eseguiti dei piccoli tatuaggi indelebili, che servono come punti di riferimento per il corretto e riproducibile posizionamento del paziente durante tutte le sedute della radioterapia.
QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA?
Il campo di trattamento del tumore del retto comprende la regione pelvica dove si trovano vari organi tra i quali: intestino, vescica, teste femorali, bulbo penieno, vagina, che possono subire delle modificazioni e/o danni sia temporanei che, raramente, danni permanenti. Il coinvolgimento di questi organi e quindi la loro conseguente infiammazione durante la radioterapia, si traduce nella manifestazione degli effetti collaterali quali:
- diarrea per infiammazione delle anse intestinali che si trovano nel campo di trattamento;
- infiammazione della vescica che puo´provacare sintomi molto simili alla cistite con aumento dello stimolo a urinare accompagnato talvolta al bruciore durante al minzione;
- stanchezza o fatigue;
- nausea;
- perdita di peso;
- infertilita´.
Il trattamento radiante viene eseguito in concomitanza con la chemioterapia, per cui gli effetti collaterali che ne derivano, provengono da entrambi i trattamenti. E´molto importante segnalare al proprio medico radioterapista eventuali cambiamenti e l’inizio della sintomatologia, in quanto possono essere prevenuti curati o anche bloccati con opportuna terapia farmacologica e di supporto.
Articolo redatto da:
Dott.ssa Justyna WASKIEWICZ
Medico Radioterapista
presso l’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige
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